一面印着“为民司法 公正高效”的锦旗，一份沉甸甸的司法判决，让身陷重疾困境的熊某某感受到了司法温度。2026年元月，熊某某家属将锦旗送到浉河区法院民一庭张宗华法官手中，难掩激动。

谁能想到，就在不久前，因保险公司以一份十年前有涂改痕迹的诊断报告为由拒赔52万余元特药费，身患急性淋巴细胞白血病的熊某某，一度陷入无钱治病的绝境。这份模糊旧病历、隐晦格式条款，终究没能抵过法院的公正裁判，属于熊某某的“救命钱”，终于失而复得。

投保后确诊重疾，52 万特药费遭保险公司拒赔

2023年7月，熊某某激活某公司销售的10年期特药权益卡，成为某保险公司特定药品器械费用医疗保险的被保险人，投保公司为其连续续保至 2026年7月，保单明确约定相关特药费用可100% 赔付，免赔额为0。

天有不测风云，2025年6月，熊某某被确诊为急性淋巴细胞白血病，为控制病情，他遵医嘱自费购买54支注射用贝林妥欧单抗，花费医疗费519210元。这笔费用完全在保单列明的赔付清单内，是实打实的“救命钱”，熊某某满心期待着保险理赔，却等来一盆冷水。

2025年10月，保险公司向熊某某出具《拒赔/拒付通知书》，拒赔理由只有一个：经查，熊某某2014年因交通事故住院时，一份磁共振报告显示“腔隙性脑梗塞”，属于投保前的“脑中风”病史；而投保公司出具的《健康问卷》中确认被保险人无此类病史，问卷还载明 “健康状况与告知不符则无法享受保障”，保险公司据此认为熊某某未尽如实告知义务，拒绝赔付。

这一结果让熊某某陷入绝望，更让他不解的是，这份作为拒赔关键依据的《健康问卷》，由投保公司单方出具，既无相对方也无出具日期，保险公司从未向他或投保公司解释说明过其中条款，自己更是从未见过这份问卷。

法庭交锋辨是非，两大焦点厘清裁判思路

无奈之下，熊某某将保险公司诉至浉河区人民法院，案件由张宗华法官承办。庭审中，双方围绕两个核心问题展开激烈辩论，法院的审理也直指案件关键：

焦点一：免责条款未明确说明，对被保险人不生效

根据《保险法》规定，保险合同中的免责条款，保险人必须作出足以引起注意的提示，并向投保人明确说明条款概念、内容及法律后果，否则条款不产生效力。

本案中，保险公司仅提交了投保公司单方出具的格式《健康问卷》，未能举证证明其作为保险人，在合同订立前向投保人主动解释过 “未告知则不赔” 这一免责条款的具体含义和法律后果，本质上是将法定的说明义务转嫁给他人。因此，法院认定该免责条款对熊某某不具有法律约束力。

焦点二：存疑旧病历不能作依据，未告知事项与重疾无关联

保险公司拒赔的唯一证据，是2014年那份有重大瑕疵的磁共振报告：报告性别栏由“女”手写改为“男”，真实性存疑；而熊某某2018年、2025年的多次脑部影像检查，均显示“未见明显异常”。在保险公司未能进一步举证排除误诊、记录错误的情况下，仅凭这份单一存疑的旧报告拒赔，证据明显不足。

同时，即便这份报告属实，十年前的陈旧性腔梗记录，与本次理赔的急性淋巴细胞白血病，分属神经系统和血液系统疾病，病因、病理完全不同，保险公司也未能证明该未告知事项对本次保险事故的发生有“严重影响”，不符合法定的拒赔条件。

一审二审均支持，52万救命钱终落袋

综合全案事实和法律规定，法院明确：熊某某的病情及治疗用药完全符合保险合同约定的理赔条件，保险公司的拒赔理由缺乏事实和法律依据。

浉河区法院一审判决：确认保险公司出具的《拒赔/拒付通知书》无效；判令保险公司十日内支付熊某某保险金519210元。保险公司不服提起上诉，二审审理后，依法驳回上诉、维持原判。至此，这笔关乎熊某某后续治疗的“救命钱”，终于有了着落。

典型裁判树导向，司法为民彰显公平正义

本案是保险公司以投保人未如实告知为由拒赔重疾险的典型案例，法院的判决不仅为当事人挽回了损失，更树立了清晰的司法裁判导向，具有重要的普法和示范意义：

免责条款生效，“明确说明”是硬前提

保险公司作为格式条款提供方，必须对免责条款履行主动、明确、可被理解的说明义务，不能仅凭单方出具的格式文件，就免除自身核心理赔责任，更不能将法定说明义务转嫁给他人，这是保障投保人、被保险人合法权益的重要底线。

拒赔有理有据，“因果关系”是硬标准

投保人未如实告知的事项，必须与保险事故的发生存在直接、重要的因果关系，即对事故发生有 “严重影响”，才能成为保险公司拒赔的理由。十多年前的陈旧、存疑记录，若与本次理赔疾病毫无关联，绝不能成为保险公司拒赔的 “挡箭牌”。

司法裁判有温度，“保护弱势”是硬原则

在保险合同纠纷中，投保人、被保险人往往处于弱势地位。本案中，法官没有机械采信保险公司的单方证据，而是通过严格审查证据效力、精准适用法律，穿透现象看本质，依法保护了被保险人获得 “救命钱” 的合法权利，让司法公正不仅写在判决书上，更落到了当事人心坎里。

当事人家属送来的一面锦旗，是对法院公正裁判的最朴素认可，更是人民群众对司法为民的最真挚回应。信阳法院始终以司法裁判定分止争、守护公平，让每一起案件的审理，都成为彰显法治温度、传递司法正能量的生动实践。

（浉河区法院供稿）